BIODATA ANGGOTA
AMBALAN GADJAH MADA
& CUT NYAK DIEN
GUGUS DEPAN 13043 –
13044 SMKN 1 CIBATU
Nama Lengkap :____________________________L/P
Tempat
Tanggal Lahir :_______________________________
Agama :_______________________________
Alamat
Tempat Tinggal :_______________________________
_______________________________
Kode Pos___________Telepon__________________
Nama Orang
Tua/Wali :___________________________________________
Pekarjaan :___________________________________________
Alamat :___________________________________________
___________________________________________
Kode
Pos____________Telepon__________________
Gugus Depan :___________________________________________
Nama Sekolah :___________________________________________
Ambalan :___________________________________________
Alamat
Ambalan :___________________________________________
___________________________________________
Kode
Pos____________Telepon__________________
Purwakarta, 29 Januari 2013
PRADANA Anggota
Renanda
Ardian Syahnar (…………………………..)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar